■ 실내공기질 관리법 시행규칙 [별지 제2호의2서식] <개정 2024. 3. 11.>
건축자재 오염물질 방출 여부	[ ] 확 인 [ ] 재 확 인 [ ] 면제인정	신청서
※ 색상이 어두운 란에는 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간
신청인	성 명(대표자)	사업자등록번호
주 소(사업장 소재지)	전화번호
건축자재	상 호(명 칭)
소재지
대상 건축자재 [ ] 접착제, [ ] 페인트, [ ] 실란트(sealant), [ ] 퍼티(putty), [ ] 벽지, [ ] 바닥재, [ ] 목질판상제품
대상 제품	확인시험(상품명)
면제인정(상품명)
시료채취 희망일
재확인 사유(재확인을 신청하는 경우에만 작성합니다)
「실내공기질 관리법」 제11조제2항, 같은 법 시행령 제6조제1항, 제5항, 제7조제2호 및 같은 법 시행규칙
제10조의2제1항, 제3항에 따라 건축자재 오염물질 방출 여부의	[ ] 확 인 [ ] 재 확 인 [ ] 면제인정	을 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
한국실내건축환경시험연구원장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

[면제인정제품(파생제품)목록]

일련

번호

제품명

제조공장

비고

첨부서류

1. 건축자재의 제품명, 규격, 구성성분 및 제조공정에 관한 서류 1부

2. 법인 등기사항 증명서 또는 사업자등록증 1부

3. 건축자재를 제조하는 과정에서 작성된 「산업안전보건법」 제41조에 따른 물질안전보건자료 1부(작성된 자료가 있는 경우만 해당합니다)

4. 재확인 신청 사유서 1부(재확인을 신청하는 경우에만 해당합니다)

5. 방출기준을 초과하지 아니한다고 확인을 받은 건축자재와 화학적 성분 및 제조공정 등이 동일함을 증명하는 서류 1부(면제인정을 신청하는 경우에만 해당합니다)

유의사항

1. 뒤쪽에는 앞쪽에서 시험확인 받고자하는 제품의 면제인정제품(파생제품)을 기록합니다.

2. 면제인정제품(파생제품)의 제품명은 제품의 색깔, 두께, 크기 등 파생제품의 세부단위까지 확인할 수 있도록 자세히 작성합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	시료채취(확인 및 재확인의 경우만 해당) 및 제조공정 확인	□	방출시험 (확인 및 재확인의 경우만 해당)	□	결과 통보
신청인		시험기관		시험기관		시험기관		신청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별첨 1]

건축자재 오염물질 확인시험 신청제품 정보

1] 기본정보

	구분	내용
1	제품명
2	제품규격, 사양
3	작성자 정보
4	작성일자

2] 제품의 구성성분 정보

	화학물질명	이명 (해당시 작성)	CAS번호 또는 식별번호	함유량	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
합계				100 %	-

※ 여러 화학물질을 혼합하여 구성되는 제품의 경우는 혼합물을 구성하고 있는 성분물질의 함유량은 가능하면 정확히 표시하고 그 각각의 합이 100%가 되도록 정확하게 기재 한다.

[별첨 2]

제조공정 사진

※ 제조공정도 및 대상제품이 실사로 판별 가능하도록 촬영

제조공정 개요도
주요공정	주요공정
시험기관이 시료채취 시 촬영	시험기관이 시료채취 시 촬영
신청제품 물류창고 적재사진	신청제품 사진
시험기관이 시료채취 시 촬영	시험기관이 시료채취 시 촬영
시료채취사진	봉인된 시료운반사진